ირაკლი კოხრეიძე
ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კიბოს ქირურგიული მკურნალობის სტანდარტები
პროტოკოლი
(ეფუძნება NCCN Guidelines Version 4. 2022)

ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კიბოს (DCIS) პირველადი მკურნალობა

მიზანი – ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კიბოს პირველადი მკურნალობის მიზანს წარმოადგენს დაავადების ინვაზიურ კიბოდ პროგრესირების პრევენცია.

დაავადების მართვის შესაძლო სტრატეგია: ძირითადი პოსტულატები – ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კიბოს პირველადი მკურნალობა გულისხმობს მასტექტომიას ან ორგანოს შემანარჩუნებელ ოპერაციას, ადიუვანტური სხივური თერაპიით ან მის გარეშე და ადიუვანტურ ენდოკრინულ თერაპიას პაციენტების იმ კონტინგენტში, რომლებთანაც ზემოთაღნიშნული მკურნალობის ჩატარებით მოსალოდნელია დაავადების დაბრუნების (რეციდივის) რისკის შემცირება.

სარძევე ჯირკვლის ე.წ. აქსილარულ მორჩის ზონაში (Tail of Spence) ლოკალიზაციის შემთხვევაში, როდესაც ქირურგიული ინტერვენციით (როგორც მასტექტომიის, ისე ორგანოს შემანარჩუნებელი ოპერაციის შემთხვევაში) შესაძლებელია დაზიანდეს იღლიის ლიმფოდრენაჟის ბუნებრივი გზა და მომავალში შეუძლებელი გახდეს მოსაზღვრე-სასიგნალო (გუშაგი, „სენტინელური“) ლიმფური კვანძების ვიზუალიზაცია/ბიოფსია, დაავადების პირველადი ქირურგიული მკურნალობის წარმოებისას, უნდა ჩატარდეს მოსაზღვრე-სასიგნალო (გუშაგი, „სენტინელური“) ლიმფური კვანძის/კვანძების ბიოფსია.
აღნიშნული ტაქტიკა ე.წ. სტადირების მიზნით აბსოლუტურად გამართლებულია, რადგანაც ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კიბოს მქონე პაციენტების თითქმის 25%-ს გეგმიური ჰისტომორფოლოგიური ექსპერტიზით შესაძლებელია დაუდგინდეთ ინვაზიური კიბოს დიაგნოზი, რაც თავის მხრივ საჭიროს გახდის რეგიონული კოლექტორის სტატუსის დადგენას.

მსოფლიოში მიმდინარეობს კვლევები, რომელთა მიზანს წარმოადგენს ისეთი ჯგუფის პაციენტების იდენტიფიცირება, რომელთაც შესაძლოა არ ჩაუტარდეთ ქირურგიული ექსციზია (არაინვაზიური სადინაროვანი კიბოს კეთილსაიმედო მორფოლოგიური ვარიანტები).
აღნიშნული ტაქტიკის უსაფრთხოების დადასტურებამდე, დაავადების ადგილობრივი მართვის აღიარებულ სტანდარტს წარმოადგენს სიმსივნის ექსციზია.

ძუძუს ორგანოსშემანარჩუნებელი ოპერაცია და პოსტოპერაციული სხივური თერაპია

1. ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კიბოს ორგანოს შემანარჩუნებელი ოპერაციის შემდეგ მთლიანი (ნაოპერაციები) ორგანოს დასხივება ამცირებს დაავადების ინტრაორგანული რეციდივირების რისკს, თუმცა დაავადების დაბრუნების დაბალი რისკის ჯგუფში არ ზრდის საერთო გამოჯანმრთელების მაჩვენებლებს.
2. აღნიშნულისგან განსხვავებით, ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კიბოს ე.წ. მაღალი რისკის ვარიანტების (მაღალი ბირთვული Grade, ახალგაზრდა პაციენტები, სიმსივნის დიდი ზომა) შემთხვევაში, პოსტოპერაციულად ჩატარებული სხივური თერაპიით მიიღწევა საერთო გადარჩენადობის ზომიერი, თუმცა სტატისტიკურად სარწმუნო გაუმჯობესება.
3. Boost სხივური თერაპია მცირედ, თუმცა სტატისტიკურად სარწმუნოდ ამცირებს დაავადების ინტრაორგანული რეციდივირების რისკს ყველა ასაკობრივი ჯგუფის პაციენტებში.
• განსაკუთრებითი სარგებელი დადგენილია ახალგაზრდა ასაკის პაციენტებში, თუმცა აღსანიშნავია, რომ Boost სხივური თერაპია აუარესებს ოპერაციის კოსმეტიკურ შედეგს, რაც პაციენტის წინასწარი ინფორმირების აუცილებლობას განაპირობებს.
• Boost სხივური თერაპიის სარგებელი საერთო გამოჯანმრთელების მაჩვენებლის შესაძლო გაუმჯობესების გამოვლენის მიზნით, დამატებით კვლევებს საჭიროებს.

ძუძუს ორგანოსშემანარჩუნებელი ოპერაცია პოსტოპერაციული სხივური თერაპიის გარეშე

1. აღნიშნული ტაქტიკის მართებულობის განსაზღვრის მიზნით ჩატარებულ კვლევებს საფუძვლად უდევს მოსაზრება, რომ მკაფიო კრიტერიუმებით შერჩეულ, დაავადების დაბრუნების დაბალი რისკის მქონე პაციენტების ჯგუფში, მკურნალობის დეესკალაცია შეამცირებს მკურნალობის ხარჯებს, სხივურ თერაპიასთან დაკავშირებულ გვერდით ეფექტებსა და გართულებებს და პაციენტებს შეუნარჩუნებს სიცოცხლის მაღალ ხარისხს.
2. რეტროსპექტიული კვლევებით დადგენილია, რომ პაციენტების გარკვეულ კონტინგენტში (დაბალი რისკის ჯგუფი) დაავადების ინტრაორგანული რეციდივირების რისკი მარტო ქირურგიული ექსციზიის შემდეგ (სხივური თერაპიის გარეშე) – დაბალია.
• რისკის სტრატიფიკაცია ეფუძნებოდა Van Nuys Prognostic Index, რომელიც თავის მხრივ ითვალისწინებს სიმსივნის დიფერენცირების ხარისხს, სიმსივნის ზომას, კომედო ნეკროზის არსებობა/არ არსებობის ფაქტს, ამოკვეთილი ქსოვილის კიდეების სიფართეს და დაავადების დადგენისას პაციენტის ასაკს.
• დაავადების დაბრუნების რისკი ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კარცინომის იმ პაციენტებში, რომელთაც მხოლოდ ქირურგიული ექსციზია ჩაუტარდათ, მერყეობს 0%-დან 32.1%-მდე. დაავადების გარეშე გამოჯანმრთელებლის მაჩვენებელი (DFS – Disease Free Survival Rate) – დაბალი რისკის ჯგუფის პაციენტებში შეადგენდა 94%, ხოლო საშუალო და მაღალი რისკის ჯგუფში – 83%.
3. APBI – (Accelerated Partial Breast Irradiation) – მასშტაბური რანდომიზებული კვლევების შედეგები ცხადჰყოფს, რომ დაავადების ლოკალური კონტროლისათვის APBI ძუძუს მთლიანი დასხივების მსგავსად, ეფექტურია (არ არის მასზე უარესი) და ხასიათდება იგივე ტოქსიური ეფექტებითა და კოსმეტიკური გამოსავლით. ASTRO გაიდლაინების შესაბამისად, APBI-ს კანდიდატებს წარმოადგენენ პაციენტები სკრინინგულად აღმოჩენილი ძუძუს სადინაროვანი არაინვაზიური მაღალ, ან საშუალოდ დიფერენცირებული (Grade I, II) კიბოთი, როდესაც დაზიანების გაზომვადი კერა, რომელიც ნაკლებია 2.5სმ, ამოკვეთილია რეზექციის თავისუფალი კიდეების ფარგლებში (მინიმალური დაცილება – 3მმ).

რეზექციის კიდეების სტატუსი ძუძუს ორგანოსშემანარჩუნებელი მკურნალობის შემდგომ

1. SSO/ASTRO/ASCO გაიდლაინების შესაბამისად ძუძუს სადინაროვანი არაინვაზიური კიბოს ლოკალური მკურნალობა მოიაზრებს სიმსივნის ამოკვეთას 2მმ დაუზიანებელი რეზექციის ხაზების ფარგლებში, ადიუვანტური სხივური თერაპიით, რაც სარწმუნოდ ამცირებს დაავადების ლოკალური რეციდივირების რისკს.
2. იმ შემთხვევაში, როდესაც ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კიბო ასოცირებულია ინვაზიურ სადინაროვან ადენოკარცინომასთან (წარმოდგენილია როგორც არაინვაზიური, ისე ინვაზიური სიმსივნის ფოკუსები), SSO/ASTRO/ASCO გაიდლაინების შესაბამისად სიმსივნური კვანძის რეზექცია უნდა ჩატარდეს “no tumor on ink” პრინციპის გათვალისწინებით, რაც ქირურგიული ექსციზიის ადეკვატურობის გარანტიაა.
• რეტროსპექტიული რანდომიზებული კვლევებით დადგენილია, რომ რეზექციის ფართობი ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კარცინომის პოსტოპერაციული, ინტრაორგანული რეციდივირების რისკის ყველაზე მნიშვნელოვანი და დამოუკიდებელი პრედიქტორია.
• ამავდროულად, ინტრაოორგანული რეციდივირების რისკის შემცირების მიზნით, რეზექციის ფართობის/ამოსაკვეთი ქსოვილის მოცულობის გაზრდა, თერაპიული სარგებლის მომცემია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც რეზექციის ფართობი (მანძილი რეზექციის კიდიდან სიმსივნის კიდემდე) 1მმ-ზე ნაკლებია.
• კვლევებით დადგენილია, რომ ლოკალური რეციდივირების რისკი ოპერაციისა და ადიუვანტური სხივური თერაპიის შემდეგ მაღალია მაშინ, როდესაც რეზექციის ფართობი 2 მმ-ზე ნაკლებია.
• რეზექციის ფართობის გაზრდა 2მმ-დან 5 მმ-მდე, ან მეტად, არ წარმოადგენს ლოკალური რეციდივირების რისკის შემცირების სტრატეგიას.
• რეზექციის ფართობის გაზრდა ამცირებს ლოკალური რეციდივირების რისკს მხოლოდ იმ პაციენტთა კონტინგენტში, რომელთაც ორგანოს შემანარჩუნებელი ოპერაციის შემდეგ არ ჩატარებიათ ადიუვანტური სხივური თერაპია.

მასტექტომია

ჩვენება: სარძევე ჯირკვლის მულტიფოკალური დაზიანება (სიმსივნის გავრცელება სარძევე ჯირკვლის ორი ან მეტი კვადრანტის დაზიანებით). ოპერაცია შესაძლებელი ჩატარდეს რეკონსტრუქციით ან მის გარეშე. ოპერაციის დროს, განსაკუთრებით სიმსივნის ე.წ. აქსილარულ მორჩში (Tail of Spence) ლოკალიზაციის შემთხვევაში, აუცილებელია მოსაზღვრე-სასიგანო (გუშაგი, „სენტინელური“) ლიმფური კვანძების ვიზუალიზაცია და ამ ლიმფური კვანძის/კვანძების ბიოფსია. ტოტალური ლიმფადენექტომია – ნაჩვენები არ არის.

რეზექციის სრულფასოვნება:

ძუძუს ორგანოს შემანარჩუნებელი ოპერაციის ონკოლოგიური ადეკვატურობის განსაზღვრის მიზნით აუცილებელია:
1. რეზექციის ხაზების „სისუფთავის“ დადგენა და დოკუმენტირება ჰისტომორფოლოგიური კვლევით;
2. ამოკვეთილი პრეპარატის რადიოგრაფია;
სიმსივნის ექსციიზიის შემდეგ რენტგენმამოგრაფია ნაჩვენებია მხოლოდ ოპერაციის ონკოლოგიურ ადეკვატურობაზე ეჭვის შემთხვევაში;
ექსციზიის შემდგომი ღრუს მარკირება რენტგენკონტრასტული კლიპებით ნაჩვენებია:
1. ადიუვანტური სხივური თერაპიის ოპტიმიზებისათვის
• Boost/APBI დასხივებისთვის ველების გეგმარებისათვის;
2. შესაძლო განმეორებითი ქირურგიული ჩარევის აუცილებლობის შემთხვევაში – რე-რეზექციის მოცულობის განსაზღვრისთვის;

შეჯამება:

ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი კიბოს პირველადი მკურნალობა გულისხმობს შემდეგ შესაძლო სტრატეგიებს:
1. ძუძუს ორგანოს შემანარჩუნებელი ოპერაცია ადიუვანტური სხივური თერაპიით, მოსაზღვრე-სასიგნალო (გუშაგი, „სენტინელური) ლიმფური კვანძის/კვანძების ბიოფსიით ან მის გარეშე, ადიუვანტურ სხივურ თერაპიას (მთელი ძუძუს დასხივება), Boost-დასხივებით, ან მის გარეშე.
2. ტოტალური მასტექტომია მოსაზღვრე-სასიგნალო (გუშაგი, „სენტინელური) ლიმფური კვანძის/კვანძების ბიოფსიით ან მის გარეშე.
3. შესაბამისი, მკაცრი კრიტერიუმებით შერჩეულ პაციენტებში ძუძუს ორგანოს შემანარჩუნებელი ოპერაცია და ძუძუს პარციალური დასხივება (APBI).
4. შესაბამისი, მკაცრი კრიტერიუმებით შერჩეულ პაციენტებში – ძუძუს ორგანოს შემანარჩუნებელი ოპერაცია მხოლოდ.

ადგილობრივი მკურნალობის შემდგომი თერაპია (ძირითადი პოსტულატები):

1. ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი ესტროგენ-პოზიტიური (ER(+)) კიბოს ადიუვენტური ენდოკრინული თერაპია პრე და პოსტმენოპაუზურ ასაკში, ძუძუს ორგანოს შემანარჩუნებელი ოპერაციისა და ადიუვანტური სხივური თერაპიის გულისხმობს შემდეგ სტრატეგიას:
• ტამოქსიფენი ადიუვანტურ თერაპიას;
2. პოსტმენოპაუზურ ასაკში, ან/და ტამოქსიფენის გამოყენების უკუჩვენებების შემთხვევაში:
• არომატაზას ინჰიბიტორებით ადიუვანტურ თერაპიას.
3. ენდოკრინული თერაპიის სარგებელი ძუძუს არაინვაზიური სადინაროვანი ესტროგენ-ნეგატიური (ER(-)) კიბოს შემთხვევაში – უცნობია.
4. ტემოქსიფენის რედუცირებული დოზით ადიუვანტური ენდოკრინული თერაპია (5მგ/დღეში – 3 წლის განმავლობაში) ნაჩვენებია, მხოლოდ იმ პაციენტებისათვის, რომელთანაც სტანდარტული დოზით ტამოქსიფენით მკურნალობა, გვერდითი ეფექტების გამო, ძნელად გადასატანია.

მკურნალობის შემდგომი მენეჯმენტი:

1. ანამნეზი და ფიზიკალური (კლინიკური) გასინჯვა – 6-დან 12 თვემდე ინტერვალში – 5 წლის განმავლობაში, შემდგომ – ყოველწლიურად;
2. ორგანოს შემანარჩუნებელი მკურნალობის დასრულებიდან – 6-დან 12 თვემდე ინტერვალში – პირველი რენტგენმამოგრაფია;
3. ენდოკრინული თერაპიის მიმდინარეობის მთელი პერიოდის განმავლობაში – გამოყენებული პრეპარატების გვერდითი ეფექტების მონიტორინგი და შესაძლო გართულებების პრევენცია.